白內障手術沒住院保險人拒賠免驚 評議中心有利認定!!

2020.Apr.09

   現代醫療技術進步速度驚人,搭配人工智慧(Artificial Intelligence, A.I.)、大數據分析(Big Data Analysis, B.D.A.)與微創手術(Minimally Invasive Surgery)等尖端科技,更使得過往需要住院數日的住院手術大幅縮減為門診手術-亦即只要當日在門診實施完手術,病患就可以立即返家,不需要住院。

   這樣的發展固然造福病患,但是對人身保險卻產生重大影響與衝擊。舉例來說,傳統上白內障病患接受置換人工水晶體手術必須要住院,屬於住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)(住院醫療費用保險單示範條款)7住院」手術,可以依約申請保險公司理賠。
   
   但是,現在新型醫療手術
-例如「 白內障超音波晶體乳化併人工水晶體置入術」-屬於前述門診手術,病患於手術完畢原則上就可以直接回家,不必住院。問題來了:既然不需要住院,保險人就主張這種手術不是住院醫療費用險所承保的範圍,因此拒賠。
   
   對消費者有利的是,金融消費評議中心
107230號作出以利認定: "...
系爭新住院醫療保險附約之附表二「住院外科手術名稱及費用表」, 白內障手術列 於其中,足認申請人(要保人)投保系爭新住院醫療保險附約時,保險人亦認為白內障手術屬 必須在醫院藉由住院施行之手術 。 相對人(保險公司)因醫療技術進展, 就白內障門診手術, 無須 理賠住院醫療費用保 險金予申請人,難認符合事理之平。"