案例:

甲於 104 年 11 月 29 日以自身為要保人暨被保險人向相對人投保「○○○殘廢照護終身健康保險」，保險金額 2 萬元。後申請人因「雙眼增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」於 107 年 4 月 12 日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院治療（下稱高醫附設中和醫院），目前右眼最佳矯正視力為萬國視力 0.05，左眼視力為眼前 15 公分可見手動(萬國視力小於 0.01)，經向相對人申請理賠殘廢保險金，相對人以保前疾病(投保前就已經罹病)為由，拒絕理賠。

金評中心基於下列理由，作出對甲有利決定:

1. 法院實務上見解認為，保險公司是否得主張保險法第 127 條「已在疾病」情況中者，應以被保險人對於該項疾病在客觀上是否知悉或無法諉為不知作為判斷之依據。

也就是，疾病的徵狀在客觀上已經明顯到病患難以推託辯稱不知道的程度。這部分保險公司主張免責須要負舉證責任。

2. 因為本案涉及醫療專業，金評中心將本案諮詢醫療顧問。醫療顧問意見是:「依卷內資料，申請人(甲) 96 年 5 月 15 日之檢查，已罹患糖尿病。98 年 8 月曾於高雄市立聯合醫院眼科內診一次，但未提及糖尿病性視網膜併黃斑部病變。」
3. 另一個醫療顧問意見是:「…從 98 年 8月之記載至 106 年 5 月 10 日之病況，推測應已有糖尿病之病變…眼睛方面即使視力很差，並無外表可見之徵象，但從眼底視網膜就可窺視。」
4. 結論是，依現有事證及本中心諮詢專業醫療顧問之意見，仍然無法認定申請人所罹患雙眼增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變，確為 104 年 11 月29 日投保系爭保單前所發生之疾病，或該疾病確實於投保前已有外表可見之徵象，申請人不能諉為不知之情況。

因此，縱使健康險保險公司以被保險人在投保前已罹患疾病為由加以拒絕理賠，消費者也並不是只能選擇接受而沒有反擊餘地。

若有進一步問題，歡迎來電諮詢本所，避免讓您寶貴權利受損。

(參考自金融消費爭議評議中心 108年度評字第773號案例評議決定書)